2013年医疗保险相关说明

 

一、慢性病审核情况及报销通知

 (一)、认定中强调的问题(单位宣传、执行申报条件)。

申请表上有说明：申请人所在的单位是第一责任人，一是认人、二是审申请慢性病所需资料(文件中有具体的要求，当然大家看不来医学上的数据但可以看来有没有鉴定所需要资料)后才能加注意见盖章；第二责任人是鉴定医院(凤城医院)，第三责任人在中心人事。今年在鉴定过程中做了大量的工作，但由于是第一次办理此项工作各单位或多或少的存在问题，今后按照管理责任进行落实。

(二)、认定的人员及没有认定的原因。

不符合条件，资料不全，不能认定。认定的人员是上报后医院没有再让确认的人员，中心没有再让上交交流的人员。

(三)、票据收交粘贴计算等。

按照文件规定时间也是今年1-2月收交，进行审核，5-6月领取报销；今年是第一年进行相关工作给大家讲清楚。

单位收票据，要按文件中的要求，发票、 处方；发票要填写完整，正确，不能涂改且为申请人所申请的定点医院或药店等。

报销计算：标准在文件中有规定；计算公式：(总额-700)*70%-住院天数扣除的补助数量。花费再多，计算结果不能超过相应慢性病补助标准。

二、医疗保险情况

移交后中心执行原长庆油田职工基本医疗保险政策。目前，在个人门诊费标准、住院报销标准高于省直机关事业单位职工基本医疗保险相应标准的情况下，中心仍沿用了原长庆油田职工基本医疗保险中这部分政策。同时，在慢性病方面，因原企业慢性病政策低于省直事业单位职工医疗保险慢性病标准，中心为了保障职工的利益，并按照逐步向事业单位政策过度的原则执行了省直机关慢性病鉴定、补助等标准。

 (一)门诊费：

基数	年龄段	中心	省直	市
2317	30以下	1668.24	750.71	750.71
	45以下	1723.84	834.12	750.71
	60以下	1807.26	1251.18	1000.94
	退休	1946.28	1529.22	1390.2

以上是利用相同医疗基数进行的比较，大家可以看出差异，中心高于省直、市。同时省直、市医疗基数就是大家工资中的岗位、薪级、10%、地差、工资改革保留这五部分之和，但远低于我们每个人现在的基数。所以省直、市个人门诊费更少一些。(可以以66中为例说明)

(二)住院报销：

住院费用报销时，先核定医院设施、设备、药品等规定的不能报销的自费部分；然后是按照药品分类、诊疗项目分类，这都有自己负担的部分，如乙类药、部分诊疗项目在职职工个人负担20%，退休负担15%。最后中：总额-自费-乙类自负-部分诊疗项目自负=符合报销；报销比例指：报销金额除以符合报销的金额。医疗保险规定采取“分段计算、累计支付”，6000以下85%(88%)、6000_12000报90%(92%)；12000以上95%(96%)

举例说，(起付段400、550、700低于省直事业等)

符合报销金额	人员	中心			符合报销金额	市
		一级	二级	三级		一级	二级	三级
6000以下	在职	4760 (79%)	4632.5 (77%)	4505 (75%)	5000以下	3956 (79%)	3738 (74.76%)	3403 (68.06%)
	退休	4928 (82.13%)	4796 (79.93%)	4664 (77.73%)		4094 (81.88%)	4002 (80.04%)	3527.5 (70.05%)
12000以下	在职	10160.4  (84%)	10032.3  (83.6%)	9905 (82.54%)	10000以下	8356 (83.56%)	8038 (80.38%)	7603 (76.03%)
	退休	10448 (87.1%)	10316 (85.97%)	10184 (84.87%)		8644 (86.44%)	8452 (84.52%)	7877.5 (78.77%)
54570以下	在职	50601.9   (92.7%)	50473.5   (92.7%))	50346.5 (92.26)	20000以下	17356 (86.78%)	16838 (84.16%)	16203 (81.01%)
	退休	51315.2 (94.04%)	51183.2 (93.79%)	51051.2 (93.55%)		17944 (89.72%)	17557 (87.782%)	16777.5 (83.88%)
54570以上	在职	95%			50000以下	44956 (89.91%)	43838 (87.67%)	16203 (85.21%)
	退休	96%				46444 (92.88%)	45457 (90.91%)	44077.5 (88.15%)
高额		96%			高额	95%

以上这都是花费按最高情况算的，如果花费越少、有自费、自负的项目，这样肯定计算比例就会减少。

举例：如3000；没有自费、自负：

一级医院报：报2210为73.67%，因为400就占总额的13.3%；二级医院：报2082.5为69%；因为550就占总额的16.67%；

三级医院：报1955元为65%。因为700元就占总额的23.3%；

 (三)、附中心住院报销对比表：

三、注意事项

(一)、时间、当年的必须年内报销；每月10日前送报一次；当年住院费用当年结清，每年12月25日截止；跨年的(中心存在的情况下)第二年报销，今后除12月25日后出院者外不再进行跨年报销，同时，如果参加商业保险还有保险公司的要求，(中心为职工投了补充医疗的高额保险，最高限额同长庆油田职工。)

(二)、职工基本医疗保险不报销意外医疗，中心按照工伤保险规定：在册在岗职工参加了意外保险，其它职工可自行参保。

(三)、定点医院：庆阳片：长庆局职工医院、原长庆局的二级单位医院、庆城县人民医院

陕西片：

西安市：陕西省中医医院、交大附属1、2院 、四医大及附属医院、武警工程学院医院、长庆医疗中心、原长庆局的二级单位医院。

咸阳地区：215医院、水电医院、市二院(市中心医院)、炼化卫生所(以前为咸阳市的定点单位)、礼泉县人民医院、钻井总公司礼泉卫生所

延安地区：采油一处职工医院、延安大学附属医院。

对于因需去外地的退休人员，如果要去异地居住，必须在管理站进行请假、同时填报长庆局社保中心出外申请单，办理相关性的手续并批准后方可在申请地就医，进行住院费的报销。否则，因病所发生的住院费用不予报销。另外，外出回来后要及时办理变更居住地及定点医疗等相关申请手续。

(四)、高额资料说明(2013年花费在18万以上)。

1.高额上报的资料：（资料全部以A4格式复印）住院人身份证正、反面复印在一页上、报销所需粘贴的资料（清单、发票、出院证、诊断证明、转院转诊证明）、病历资料（首页、出、入院记录、医嘱等）。  

2.报销资料装订：按住院的时间顺序，将报销所需粘贴的资料（清单、发票、出院证、诊断证明、转院转诊证明）、病历资料（首页、出、入院记录、医嘱）分开、按住院先后按次序整理装订。

各学校、单位对于当年住院费用可能超过基本医疗和补充医疗报销的病人者(今年花费在18万以上)，在送报住院报销资料时，先复印好相关资料，准备好年未送报高额理赔所需资料，最晚于次年1月10日前将所需资料报中心人事部，过期责任自负。

(五)、报销程序

1.报销所需资料：为了方便就诊人员报销费用，减少多次反复上交资料，请报销时持以下资料：

①疾病诊断证明；②住院费用结算明细(含用药治疗等所有花费

的明细清单、明细清单必须有具体项目及费用)；③出院证明；④转诊转院证明；⑤收费发票；⑥本人住院的病历复印件且盖章(含病历首页、入院记录、出院小结、检查检验单、医嘱等)。

2.报销程序：

在职职工、内退职工：粘贴好①-⑤项资料，第⑥项资料作为附件，不粘贴，学校领导签字(根据学校考勤)后，由学校报账员统一拿到中心人事部进行报销。

退休职工：粘贴好①-⑤项资料，第⑥项资料作为附件，不再粘贴，各片区的报销原则上由管理站的负责 (或交给所在管理点的学校报账员)统一报送中心人事部进行报销。

四、城镇居民医疗保险的说明

为了保护移交职工的利益，中心同长庆油田公司进行了协商，此次按照长油〔2011〕57号文件精神，将移交职工符合条件的人员也纳入参加城镇居民基本医疗保险的范围。相关参加保险的原则、保险对象、条件、参保费用报销、程序等政策以长庆油田长油〔2011〕121号文件通知为准，以下强调几点：

1.中心各学校、退休管理站等单位由参加学习长庆油田组织宣讲会议人员负责进行宣传，并按照长庆油田公司宣传资料做好此次参保政策的宣传。

2.个人投保、费用报销。个人按照户口属地原则参加城镇居民医疗保险。参保费在户籍所在地的物业服务处按规定时间、程序进行报销(以附件2规定为准)，中心不组织核销。

3.参保人员住院医疗后，未在户籍所在地政府城镇居民医保经办机构报销，直接到中心报销相关医疗费用的，中心对其医疗费用不予报销，并对下年度个人参保缴纳的费用不予补贴。

4.参保人员在出院经政府城镇居民医疗保险报销办结后，持参保地医保经办机构的报销医疗费用凭证和住院医疗的出院证、诊断证明、费用结算单、费用清单的原件（一般城镇居民医疗的定点医院在出院时就将住院费用给予报销后，并将结算单原件、清单及出院证等资料。），再按原中心按规定报销。

5.报送住院报销资料的时间：同上第三方面第(一)款第6条，职工报销送报时间、要求。